Formularz zgłoszeniowy
Dostęp do wiedzy kluczem do zwiększenia Dostępności
EDYCJA I

22 wrzesień 2020 Formularze Zostaw komentarz 1770 Wejścia Dodaj recenzję
Zakończone 0%
1 Przedsiębiorstwo 2 Dane uczestników
1. Nazwa Przedsiębiorstwa *
2. NIP *
3. Województwo, na terenie którego firma ma siedzibę zgodnie z dokumentem rejestrowym *
4. Powiat *
5. Gmina *
6. Miejscowość *
7. Ulica *
8. Numer budynku *
9. Numer lokalu *
10. Kod pocztowy *
11. Osoba reprezentująca przedsiębiorstwo *
12. Telefon osoby do kontaktu *
13. E-mail osoby do kontaktu *
14. Wielkość przedsiębiorstwa *jeśli masz wątpliwości dotyczące wielkości przedsiębiorstwa skorzystaj z pomocy np. kwalifikatora MŚP dostępnego na stronie http://kwalifikator.een.org.pl/
15. Specyfika działalności przedsiębiorstwa*
Działalność przedsiębiorstwa jest związana z produkcją, importem, wprowadzaniem do obrotu i dystrybucją produktów, których funkcjonalność może zostać dostosowana do potrzeb osób z niepełnosprawnościami i ograniczeniami funkcjonalnymi
Działalność przedsiębiorstwa jest związana z projektowaniem i świadczeniem usług, które ze względu na swój zakres przedmiotowy mogą zostać dostosowane do potrzeb osób z niepełnosprawnościami i ograniczeniami funkcjonalnymi
16. Zakres działania przedsiębiorstwa *
17. Oświadczenie *

Oświadczam, że przedsiębiorstwo, które reprezentuję jest zainteresowane planowaniem strategii rozwoju w oparciu o technologie asystujące i kompensacyjne

ZAKRES WSPARCIA

 

Szkolenie i doradztwo z zakresu technologii asystujących, kompensacyjnych i zasad uniwersalnego projektowania oraz możliwości komercjalizacji rozwiązań

1. Na terenie którego województwa chcesz wziąć udział w szkoleniu z technologii asystujących, kompensacyjnych i zasad uniwersalnego projektowania oraz możliwości komercjalizacji rozwiązań *
2. Jeśli masz sprecyzowane potrzeby szkoleniowe, podziel się nimi z nami – dołożymy wszelkich starań, by zostały uwzględnione w programie szkolenia
Wstecz Następne
Zakończone 50%
1 Przedsiębiorstwo 2 Dane uczestników

DANE UCZESTNIKÓW


(osoby zaangażowane lub planowane do zaangażowania w proces ubiegania się firmy o zamówienia publiczne w Polsce)

1. Imię i Nazwisko (Uczestnik 1) *
2. PESEL uczestnika (Uczestnik 1) *
3. Adres zamieszkania uczestnika - Ulica (Uczestnik 1) *
Numer mieszkania / domu (Uczestnik 1) *
Miejscowość (Uczestnik 1) *
Kod (Uczestnik 1) *
Gmina (Uczestnik 1) *
Powiat (Uczestnik 1) *
Województwo (Uczestnik 1) *
4. E-mail uczestnika (Uczestnik 1) *
5. Telefon uczestnika (Uczestnik 1) *
6. Wykształcenie uczestnika (Uczestnik 1) *
7. Wiek (Uczestnik 1) *
8. Płeć (Uczestnik 1)*
Kobieta
Mężczyzna
9. Forma zatrudnienia (Uczestnik 1)*
Właściciel prowadzący działalność gospodarczą
Pracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę
Wspólnik prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści finansowe.
10. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia (Uczestnik 1)*
Tak
Nie
Odmowa podania informacji
11. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań (Uczestnik 1)*
Tak
Nie
12. Osoba z niepełnosprawnościami (Uczestnik 1)*
Tak (+10 pkt, kryterium premiujące; weryfikacja na podstawie Legitymacji Osoby Niepełnosprawnej)
Nie
Odmowa podania informacji
12a. Jeśli masz specjalne potrzeby związane z uczestnictwem w projekcie, to napisz nam o nim *
13. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu (Uczestnik 1)*
Tak
Nie
14. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu (Uczestnik 1)*
Tak
Nie
15. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej - innej niż wymienione powyżej (Uczestnik 1)*
Tak
Nie
Odmowa podania informacji
16. Skąd się dowiedziałam/em o projekcie (Uczestnik 1) *
Czy chcesz dodać kolejnego uczestnika?
1. Imię i Nazwisko (Uczestnik 2) *
2. PESEL uczestnika (Uczestnik 2) *
3. Adres zamieszkania uczestnika - Ulica (Uczestnik 2) *
Numer mieszkania / domu (Uczestnik 2) *
Miejscowość (Uczestnik 2) *
Kod pocztowy (Uczestnik 2) *
Gmina (Uczestnik 2) *
Powiat (Uczestnik 2) *
Województwo (Uczestnik 2) *
4. E-mail uczestnika (Uczestnik 2) *
5. Telefon uczestnika (Uczestnik 2) *
6. Wykształcenie uczestnika (Uczestnik 2) *
7. Wiek (Uczestnik 2) *
8. Płeć (Uczestnik 2)*
Kobieta
Mężczyzna
9. Forma zatrudnienia (Uczestnik 2)*
Właściciel prowadzący działalność gospodarczą
Pracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę
Wspólnik prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści finansowe.
10. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia (Uczestnik 2)*
Tak
Nie
Odmowa podania informacji
11. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań (Uczestnik 2)*
Tak
Nie
12. Osoba z niepełnosprawnościami (Uczestnik 2)*
Tak (+10 pkt, kryterium premiujące; weryfikacja na podstawie Legitymacji Osoby Niepełnosprawnej)
Nie
Odmowa podania informacji
13. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu (Uczestnik 2)*
Tak
Nie
14. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu (Uczestnik 2)*
Tak
Nie
15. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej - innej niż wymienione powyżej (Uczestnik 2)*
Tak
Nie
Odmowa podania informacji
16. Skąd się dowiedziałam/em o projekcie (Uczestnik 2) *
Czy chcesz dodać kolejnego uczestnika?
1. Imię i Nazwisko (Uczestnik 3) *
2. PESEL uczestnika (Uczestnik 3) *
3. Adres zamieszkania uczestnika - Ulica (Uczestnik 3) *
Numer mieszkania / domu (Uczestnik 3) *
Miejscowość (Uczestnik 3) *
Kod pocztowy (Uczestnik 3) *
Gmina (Uczestnik 3) *
Powiat (Uczestnik 3) *
Województwo (Uczestnik 3) *
4. E-mail uczestnika (Uczestnik 3) *
5. Telefon uczestnika (Uczestnik 3) *
6. Wykształcenie uczestnika (Uczestnik 3) *
7. Wiek (Uczestnik 3) *
8. Płeć (Uczestnik 3)*
Kobieta
Mężczyzna
9. Forma zatrudnienia (Uczestnik 3)*
Właściciel prowadzący działalność gospodarczą
Pracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę
Wspólnik prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści finansowe.
10. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia (Uczestnik 3)*
Tak
Nie
Odmowa podania informacji
11. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań (Uczestnik 3)*
Tak
Nie
12. Osoba z niepełnosprawnościami (Uczestnik 3)*
Tak (+10 pkt, kryterium premiujące; weryfikacja na podstawie Legitymacji Osoby Niepełnosprawnej)
Nie
Odmowa podania informacji
13. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu (Uczestnik 3)*
Tak
Nie
14. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu (Uczestnik 3)*
Tak
Nie
15. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej - innej niż wymienione powyżej (Uczestnik 3)*
Tak
Nie
Odmowa podania informacji
16. Skąd się dowiedziałam/em o projekcie (Uczestnik 3) *
Czy chcesz dodać kolejnego uczestnika?
1. Imię i Nazwisko (Uczestnik 4) *
2. PESEL uczestnika (Uczestnik 4) *
3. Adres zamieszkania uczestnika - Ulica (Uczestnik 4) *
Numer mieszkania / domu (Uczestnik 4) *
Miejscowość (Uczestnik 4) *
Kod pocztowy (Uczestnik 4) *
Gmina (Uczestnik 4) *
Powiat (Uczestnik 4) *
Województwo (Uczestnik 4) *
4. E-mail uczestnika (Uczestnik 4) *
5. Telefon uczestnika (Uczestnik 4) *
6. Wykształcenie uczestnika (Uczestnik 4) *
7. Wiek (Uczestnik 4) *
8. Płeć (Uczestnik 4)*
Kobieta
Mężczyzna
9. Forma zatrudnienia (Uczestnik 4)*
Właściciel prowadzący działalność gospodarczą
Pracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę
Wspólnik prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści finansowe.
10. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia (Uczestnik 4)*
Tak
Nie
Odmowa podania informacji
11. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań (Uczestnik 4)*
Tak
Nie
12. Osoba z niepełnosprawnościami (Uczestnik 4)*
Tak (+10 pkt, kryterium premiujące; weryfikacja na podstawie Legitymacji Osoby Niepełnosprawnej)
Nie
Odmowa podania informacji
13. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu (Uczestnik 4)*
Tak
Nie
14. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu (Uczestnik 4)*
Tak
Nie
15. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej - innej niż wymienione powyżej (Uczestnik 4)*
Tak
Nie
Odmowa podania informacji
16. Skąd się dowiedziałam/em o projekcie (Uczestnik 4) *
Czy chcesz dodać kolejnego uczestnika?
1. Imię i Nazwisko (Uczestnik 5) *
2. PESEL uczestnika (Uczestnik 5) *
3. Adres zamieszkania uczestnika - Ulica (Uczestnik 5) *
Numer mieszkania / domu (Uczestnik 5) *
Miejscowość (Uczestnik 5) *
Kod pocztowy (Uczestnik 5) *
Gmina (Uczestnik 5) *
Powiat (Uczestnik 5) *
Województwo (Uczestnik 5) *
4. E-mail uczestnika (Uczestnik 5) *
5. Telefon uczestnika (Uczestnik 5) *
6. Wykształcenie uczestnika (Uczestnik 5) *
7. Wiek (Uczestnik 5) *
8. Płeć (Uczestnik 5)*
Kobieta
Mężczyzna
9. Forma zatrudnienia (Uczestnik 5)*
Właściciel prowadzący działalność gospodarczą
Pracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę
Wspólnik prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści finansowe.
10. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia (Uczestnik 5)*
Tak
Nie
Odmowa podania informacji
11. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań (Uczestnik 5)*
Tak
Nie
12. Osoba z niepełnosprawnościami (Uczestnik 5)*
Tak (+10 pkt, kryterium premiujące; weryfikacja na podstawie Legitymacji Osoby Niepełnosprawnej)
Nie
Odmowa podania informacji
13. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu (Uczestnik 5)*
Tak
Nie
14. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu (Uczestnik 5)*
Tak
Nie
15. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej - innej niż wymienione powyżej (Uczestnik 5)*
Tak
Nie
Odmowa podania informacji
16. Skąd się dowiedziałam/em o projekcie (Uczestnik 5) *
Czy chcesz dodać kolejnego uczestnika?
1. Imię i Nazwisko (Uczestnik 6) *
2. PESEL uczestnika (Uczestnik 6) *
3. Adres zamieszkania uczestnika - Ulica (Uczestnik 6) *
Numer mieszkania / domu (Uczestnik 6) *
Miejscowość (Uczestnik 6) *
Kod pocztowy (Uczestnik 6) *
Gmina (Uczestnik 6) *
Powiat (Uczestnik 6) *
Województwo (Uczestnik 6) *
4. E-mail uczestnika (Uczestnik 6) *
5. Telefon uczestnika (Uczestnik 6) *
6. Wykształcenie uczestnika (Uczestnik 6) *
7. Wiek (Uczestnik 6) *
8. Płeć (Uczestnik 6)*
Kobieta
Mężczyzna
9. Forma zatrudnienia (Uczestnik 6)*
Właściciel prowadzący działalność gospodarczą
Pracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę
Wspólnik prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści finansowe.
10. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia (Uczestnik 6)*
Tak
Nie
Odmowa podania informacji
11. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań (Uczestnik 6)*
Tak
Nie
12. Osoba z niepełnosprawnościami (Uczestnik 6)*
Tak (+10 pkt, kryterium premiujące; weryfikacja na podstawie Legitymacji Osoby Niepełnosprawnej)
Nie
Odmowa podania informacji
13. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu (Uczestnik 6)*
Tak
Nie
14. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu (Uczestnik 6)*
Tak
Nie
15. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej - innej niż wymienione powyżej (Uczestnik 6)*
Tak
Nie
Odmowa podania informacji
16. Skąd się dowiedziałam/em o projekcie (Uczestnik 6) *
Czy chcesz dodać kolejnego uczestnika?
1. Imię i Nazwisko (Uczestnik 7) *
2. PESEL uczestnika (Uczestnik 7) *
3. Adres zamieszkania uczestnika - Ulica (Uczestnik 7) *
Numer mieszkania / domu (Uczestnik 7) *
Miejscowość (Uczestnik 7) *
Kod pocztowy (Uczestnik 7) *
Gmina (Uczestnik 7) *
Powiat (Uczestnik 7) *
Województwo (Uczestnik 7) *
4. E-mail uczestnika (Uczestnik 7) *
5. Telefon uczestnika (Uczestnik 7) *
6. Wykształcenie uczestnika (Uczestnik 7) *
7. Wiek (Uczestnik 7) *
8. Płeć (Uczestnik 7)*
Kobieta
Mężczyzna
9. Forma zatrudnienia (Uczestnik 7)*
Właściciel prowadzący działalność gospodarczą
Pracownik zatrudniony na podstawie umowy o pracę
Wspólnik prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści finansowe.
10. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia (Uczestnik 7)*
Tak
Nie
Odmowa podania informacji
11. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań (Uczestnik 7)*
Tak
Nie
12. Osoba z niepełnosprawnościami (Uczestnik 7)*
Tak (+10 pkt, kryterium premiujące; weryfikacja na podstawie Legitymacji Osoby Niepełnosprawnej)
Nie
Odmowa podania informacji
13. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu (Uczestnik 7)*
Tak
Nie
14. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu (Uczestnik 7)*
Tak
Nie
15. Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej - innej niż wymienione powyżej (Uczestnik 7)*
Tak
Nie
Odmowa podania informacji
16. Skąd się dowiedziałam/em o projekcie (Uczestnik 7) *

*- wszystkie pola wymagane

Zgoda na przetwarzanie danych *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Ośrodek Doradztwa i Treningu Kierowniczego z siedzibą przy ul. Heweliusza 11, 80-890 Gdańsk, adres e-mail: oditk@oditk.pl, danych osobowych zawartych w formularzu powyżej w celu i zakresie niezbędnym do udziału w ww. projekcie. Ponadto oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Klauzuli Informacyjnej i nie wnoszę żadnych zastrzeżeń ani uwag do jej treści.

Wyślij
Wstecz Następne